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四、事故原因和性质
（一）直接原因
尾气处理系统的氮氧化物（夹带硫酸）串入1#保温釜，与加入回收残液中的间硝基氯苯、间二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根离子等形成混酸，在绝热高温下，与釜内物料发生化学反应，持续放热升温，并释放氮氧化物气体（冒黄烟）；使用压缩空气压料时，高温物料与空气接触，反应加剧（超量程），紧急卸压放空时，遇静电火花燃烧，釜内压力骤升，物料大量喷出，与釜外空气形成爆炸性混合物，遇燃烧火源发生爆炸。
（二）间接原因
1.聚鑫公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。
（1）安全管理混乱。安全生产职责不清，规章制度不健全，责任制不落实，未配齐专职安全管理人员，未开展安全风险评估，未认真组织开展安全隐患排查治理，风险管控措施缺失，应急处置能力严重不足。
（2）装置无正规科学设计。该企业间二氯苯生产工艺没有正规技术来源；也没有委托专业机构进行工艺计算和施工图设计；总平面布置、设备选型和安装、管线走向等全凭企业人员经验决定。
（3）违法组织生产。间二氯苯、硝化酸混合物、1,2,4-三氯苯、间硝基氯苯产品在未取得危险化学品安全生产许可证的前提下，违法组织生产。
（4）变更管理严重缺失。未执行变更管理要求，擅自取消保温釜爆破片，使设备安全性能降低；擅自更改压料介质，擅自改造环保尾气系统，造成事故隐患。
（5）教育培训不到位。日常安全教育培训流于形式，培训时间不足，内容缺乏针对性，培训记录台账造假，操作人员普遍缺乏化工安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不能严格执行工艺指标，不能有效处置生产异常情况，不能满足化工生产基本需要。
（6）操作人员资质不符合规定要求。事故车间绝大部分操作工均为初中及以下文化水平，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的强制要求，特种作业人员未持证上岗，不能满足企业安全生产的要求。
（7）自动控制水平低。间二氯苯生产装置保温釜压料、反应釜进料、精制单元均没有实现自动控制，仍采用人工操作。
（8）厂房设计与建设违法违规。四车间厂房在未取得建设用地规划和施工许可证的情况下，违规设计和施工；未委托监理单位对建设工程质量进行监理控制；施工结束后，未经建设工程竣工验收就投入使用。
2.设计、监理、评价、设备安装等技术服务单位未依法履行职责，违法违规进行设计、安全评价、设备安装、竣工验收，是事故发生的重要原因。
（1）江苏吉安安全科技有限责任公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，没有对间二氯苯技改项目技术来源进行充分论证，危险有害因素辨识不到位、对策措施不明确，危险化学品重大危险源辨识有漏项，未如实辨识事故隐患，涉嫌出具虚假评价报告，构成违法行为，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。
（2）江苏中建工程设计研究院有限公司。在未取得规划许可情况下，明知四车间已建成，违规出具正式施工图。出具的安全设施设计专篇，未严格执行国家法律法规和标准规范要求，没有对建设项目选用的工艺技术安全可靠性进行充分说明，没有对间二硝基苯脱水、保温釜储存及压料、残液回收使用等工艺过程中的危险有害因素进行充分辨识，造成事故隐患。
（3）江苏智诚工程设计有限公司。无相关设计和安全评价资质，非法提供项目设计及安全评价咨询服务。在无施工图的情况下，违规绘制竣工图。在建设单位擅自改变安全设施的情况下，随意出具变更通知单且日期作假。
（4）江苏亨亚达工业设备安装工程有限公司。江苏亨亚达工业设备安装工程有限公司。在无正规施工图和施工方案的情况下，出借资质给不具备工程承包、建筑机电安装队伍；在安装特种设备时，违规组织非专业人员安装特种设备，未进行的监督检验。
（5）灌南县建筑设计有限公司。未依法履行建筑工程监理职责，没有对建设工程实施全过程监理，违规出具建设项目监理证明。
（6）南京同辉安全评价咨询有限公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，没有对特种设备和安全设施重大变更的合理性和合法性进行认真辨识和论证，安全设施竣工验收评价结论严重失实。
（7）山东齐阳石化工程有限公司。不按照建筑工程质量、安全标准进行设计。在未派员勘察现场的情况下，违规给无资质设计单位绘制的竣工图盖单位公章；竣工图的相关人员签名和出图日期与实际不符，造成事故隐患，导致事故发生。
（8）南通四建集团有限公司。下属的南京分公司158工程处，在相关手续不全、没有签订合同的情况下，违规承接项目，在无工程设计图纸的情况下组织施工。
（9）连云港市正恒建设有限公司。涉嫌出借资质，未参与项目竣工验收，违规在竣工验收报告上加盖单位公章。
3.灌南县委县政府和化工园区管委会安全生产红线意识不强，对安全生产工作重视不够，属地监管责任不落实，也是事故发生的重要原因。
（1）连云港化工园区管委会。未牢固树立安全发展理念，重经济发展、轻安全生产现象严重，关闭手续不齐全企业的态度不坚决，未及时制止和严肃查处聚鑫公司存在的违法建设、违法生产行为，未有效督促企业落实安全生产主体责任。对危险化学品安全监管队伍建设不重视，对监管人员履职能力不足的问题失察，对化工园区企业风险摸排不深入、隐患整治不扎实、监管不到位。
（2）灌南县委县政府。未牢固树立安全发展理念，安全发展红线意识薄弱，未认真督促化工园区落实安全生产监管责任，对化工园区安全生产工作督查考核不力。源头治理把关不严，安全、环保入园门槛低，未采取有效措施解决“先上车、后买票”的历史遗留问题，危险化学品安全综合治理和化工企业“四个一批”专项行动开展不力，未依法查处法定手续不全的违法企业。
4.负有安全生产监管和建设项目管理的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，也是事故发生的重要原因。
（1）安监部门
化工园区安监局。内部组织机制、运行机制不健全，未按照“三定”方案履行职责，监管人员不具备危险化学品安全监管的履职能力，分工不合理，未有效开展安全监管工作，安全检查流于形式，未及时发现制止和查处聚鑫公司违法建设、违法生产行为和特种作业人员无证上岗的违规行为，安全监管不到位。
灌南县安监局。未有效指导负有危险化学品安全监管职责的部门依法履职，未督促相关部门查处聚鑫公司非法违法建设、违法生产行为，对化工园区安监局履行危险化学品安全监管职责指导督促不力，危险化学品安全综合治理、参与推进化工企业“四个一批”专项行动组织开展不力。
连云港市安监局。指导督促灌南县安监局履行安全监管工作职责不力，对聚鑫公司建设项目安全条件评价报告和安全设施设计专篇审查把关不严，未及时纠正存在的虚假问题和高危工艺操作人员资格不符合的问题，对审查专家履职情况缺少有效监督、考核与评价。
（2）住建部门
化工园区规建局。对聚鑫公司建设项目存在的非法建设行为未制止和依法查处。
灌南县住建局（规划局）。对建设项目的工程设计、施工、监理等单位存在的违规行为失察，未依法制止和查处聚鑫公司违法建设行为，未履行危险化学品建设工程设计、施工质量的监管职责，导致聚鑫公司四车间厂房存在建筑设计不规范问题。
（3）经信部门
化工园区经发局。未按“管行业必须管安全”的规定履行监管职责，督促企业落实安全生产主体责任的措施不力。
灌南县经信局。未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，督促指导重点行业企业开展安全生产工作，未有效落实“四个一批”专项行动的要求。
（4）环保部门
灌南县环保局。未依法查处聚鑫公司未批先建、批建不符、环保“三同时”执行不到位等问题，对聚鑫公司已建成投产的项目未完成环保验收的行为失察。
（5）特种设备监管部门
灌南县市场监管局。未依法查处聚鑫公司部分特种设备未领取使用登记证和超期未检测检验、部分特种设备操作人员未取得资格证和持过期证件上岗操作的违规行为，对操作人员安全技术知识缺乏和操作技能差等问题失察。
（6）公安消防部门
灌南县消防大队。对二级消防安全重点单位检查不细致，对聚鑫公司消防安全检查不深入。
（三）事故性质
经调查认定，连云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
（一）相关责任人员的处理建议
1.已被司法机关采取措施人员（9人）
（1）王小富，聚鑫公司总经理，负责公司日常经营管理，分管生产部、安全部、设备部、环保部。涉嫌重大责任事故罪，现已刑事拘留，建议司法机关追究其刑事责任。按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工行业生产经营单位主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第（三）项的规定，责成连云港市安监局依法处以2016年度收入60%的处罚。
（2）王爱民，聚鑫公司一、四、七车间主任，事故车间间二氯苯生产项目技术提供者，负责事故车间全面工作。涉嫌重大责任事故罪，现已刑事拘留，建议司法机关追究其刑事责任。
（3）郁跃祥，聚鑫公司安全部部长，负责公司安全生产工作。涉嫌重大责任事故罪，现已刑事拘留，建议司法机关追究其刑事责任。
（4）范育功，连云港苏港消防设备工程有限公司南京分公司负责人，负责聚鑫公司四车间消防设施工程项目。涉嫌伪造公文罪，现已刑事拘留，建议司法机关追究其刑事责任。
（5）王炳忠，聚鑫公司主要出资人、实际控制人，负责公司资金组织，重大项目决策，经营销售，分管财务部、营销部。涉嫌构成重大责任事故罪，由刑事拘留变更为取保候审，建议司法机关追究其刑事责任。按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工行业生产经营单位主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第（三）项的规定，责成连云港市安监局依法处以2016年度收入60%的处罚。
（6）许星民，聚鑫公司法人代表兼人事部部长，负责公司全面工作，分管人事部、财务部。涉嫌构成重大责任事故罪，由刑事拘留变更为取保候审，建议司法机关追究其刑事责任。按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工行业生产经营单位主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第（三）项的规定，责成连云港市安监局依法处以2016年度收入60%的处罚。
（7）郑奎军，聚鑫公司安全副总，负责公司安全生产工作，分管安全部。涉嫌构成重大责任事故罪，由刑事拘留变更为取保候审，建议司法机关追究其刑事责任。
（8）曹建新，聚鑫公司设备副总，负责公司设备管理工作，分管设备部。涉嫌构成重大责任事故罪，由刑事拘留变更为取保候审，建议司法机关追究其刑事责任。
（9）金树万，聚鑫公司生产副总，兼三车间主任，负责公司生产工作，分管公司所有车间。涉嫌构成重大责任事故罪，由刑事拘留变更为取保候审，建议司法机关追究其刑事责任。
2.建议移送司法机关追究刑事责任人员（4人）
（1）王汝仁，原灌南县副县长，现聚鑫公司安全总监，负责聚鑫公司安全生产工作。涉嫌参与伪造项目监理报告，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
（2）沈玉民，聚鑫公司四车间班长，发现保温釜温度异常，未及时采取处理措施，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
（3）赵林海，聚鑫公司四车间事故发生时的当班班长，发现保温釜长时间温度异常，未及时采取处理措施，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
（4）阎 伟，江苏智诚工程设计有限公司设计员。作为四车间技改项目竣工图绘制人员，擅自代为出具设计变更通知单，并造假变更通知单出具时间和竣工图绘制时间，造成事故隐患，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
3.建议给予党纪和行政处分人员（29人）
（1）吴爱军，中共党员，灌南县人民政府党组成员，化工园区管委会主任，主持化工园区全面工作。未依法督促化工园区安监局、规建局、环保局、质监局等部门履行职责，对化工园区安监局、规建局、环保局未依法制止和查处聚鑫公司违法建设和生产行为的问题失察，疏于管理，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
（2）高长礼，中共党员，化工园区党工委副书记，聚鑫公司所在化工园区一片区片区长，负责住建、规划、国土以及一片区全面工作，联系服务聚鑫公司等企业。未落实灌南县政府危险化学品安全综合治理和化工企业“四个一批”专项行动实施方案的要求，未依法制止和查处聚鑫公司违法建设和生产行为，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
（3）孙 军，化工园区管委会副主任，分管安全生产工作。未落实灌南县政府危险化学品安全综合治理实施方案和化工企业“四个一批”专项行动的要求，未督促化工园区安监局依法制止和查处聚鑫公司违法生产行为，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其行政撤职处分。
（4）王 建，中共党员，2017年3月任灌南县张店镇人大主席，原化工园区管委会副主任，负责化工园区的整体规划、基础设施规划建设、帮助企业办理土地证和规划证。未对不符合园区整体规划的建设行为进行查处，未对聚鑫公司四车间违法建设行为有效制止和依法查处，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
（5）沈克军，中共党员，化工园区管委会副主任，县环保局党组成员，化工园区环保分局局长。未落实灌南县政府“两减六治三提升”专项行动实施方案的要求，对聚鑫公司四车间未通过环保竣工验收的违法生产行为制止和查处不力，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其党内警告、行政记大过处分。
（6）王岩青，中共党员，化工园区安监局局长（事业编），负责化工园区安监局全面工作。未认真组织化工园区安监局履行“三定方案”法定职责，对聚鑫公司四车间违法生产行为未有效制止和依法查处，未落实灌南县政府危险化学品安全综合治理实施方案和化工企业“四个一批”专项行动的要求，未健全化工园区安监局有效运行机制，安全监管人员分工不合理，未有效组织监管人员开展工作，疏于管理，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其留党察看一年、撤职处分。
（7）刘仰乐，中共党员，化工园区安监局副局长（事业编），负责聚鑫公司所在化工园区一片区安全监管工作。对聚鑫公司四车间违法生产行为未有效制止和依法查处，工作失职，对事故发生负有重要监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项和其他相关规定，建议给予其留党察看一年、撤职处分。
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